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醫保政策

2019淮南市醫療保險最新規定:報銷范圍、比例、繳費標準

2023-03-050

實施辦法

為貫徹落實《安徽省人民政府關于2018年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2018〕26號)和《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(皖政〔2016〕113號)精神,結合《淮南市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》(淮府辦〔2009〕44號)等有關規定,特制定2018年我市城鎮居民基本醫療保險實施辦法。

一、目標任務和基本原則

(一)目標任務

對我市未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保險進行制度安排,2018年,城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人數達到65.5萬人,參保個人繳費標準達到國家標準;政策范圍內住院費用基金支付比例穩定在75%左右。

(二)基本原則

醫?;饒猿忠允斩ㄖ?,收支平衡,略有結余原則。

屬地管理原則?;I資、保障水平要與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

住院和門診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門診慢性(特殊)病、普通門診費用等。

權利與義務相對應的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費,實行費用分擔機制。

統籌安排的原則。做好居民醫保與大病保險、城鄉各類醫療保障制度的銜接。

二、具體內容

(一)覆蓋范圍

城鎮居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鎮居民。主要是

1.城鎮非從業居民。

2.各類全日制普通高等學校(含職業院校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本??粕?、研究生;職業高中、中專、技校在校學生等。

3.在城鎮就(從)業應參加職工基本醫療保險、但本人繳費確有困難的進城務工人員和靈活就業人員;在城鎮居(暫)住的農村居民和在城鎮中小學就讀的農村學生。

4.應當參加居民醫保的其他人員。

(二)資金籌集

1.個人繳費標準

居民醫保實行按年繳費制度。2018年,嚴格按照國家規定的個人繳費標準收取居民醫保參保費用。

2.參保人員中凡屬城鎮低保對象其個人繳費標準

(1)城鎮低保對象個人繳費減半;

(2)城鎮低保對象中的“三無”人員免繳費。

3.城鎮居民低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人個人繳費減半。

個人減免部分由市財政承擔。

4.凡具有城鎮戶籍的殘疾人員均免費屬地參保。個人所免費用由市、縣、區財政承擔。

5.有條件的用人單位可為其供養的職工家屬參保給予適當補助。

6.財政補助標準

按實際參保人數,2018年,城鎮居民醫保各級財政補助標準在2017年的基礎上提高40元,達到每人490元。其中中央財政補助282元,對壽縣補助356元;省財政對市補助104元,對鳳臺縣補助156元,對壽縣補助119元;市級財政配套不低于104元,由市、區兩級財政按55承擔;鳳臺縣配套不低于52元,壽縣財政配套不低于15元。

大學生參加城鎮居民醫保,各級財政補助標準每人每年490元。其中部屬高校補助資金由中央財政承擔;省屬高校補助資金,中央財政承擔282元,省財政承擔208元;市屬高校補助資金,中央財政承擔282元,省財政承擔104元,市財政配套104元。

7.資金撥付。城鎮居民基本醫療保險的財政補助資金要納入各級財政預算,并保證及時、足額到位。居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專戶。財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源社會保障廳、衛生計生委轉發《財政部 人力資源和社會保障部 國家衛生計生委關于修訂城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療中央財政補助資金撥付辦法的通知》(財社〔2015〕2097號)文件規定執行。

(三)參保繳費

根據《關于印發<安徽省城鄉居民基本醫療保險“六統一”分項方案>的通知》(皖醫改辦〔2017〕1號)文件精神,結合淮南實際,2018年我市各類人員參加城鎮居民醫保的時間有所調整,具體如下

1.符合參保條件的城鎮居民,每年7月1日至10月31日為集中辦理參保繳費期限。持戶口簿、居民身份證、當月享受低保的有效證件等相關材料,到戶籍所在地的社區和鄉鎮勞動保障工作站辦理參保繳費手續。外來務工人員及其隨行家屬可在居住地社區辦理參保繳費手續。

2.各類學校在校生(包括幼兒園幼兒,中、小學校學生,職業高中、中專學生,技校學生),每年7月1日至10月31日由教育等相關部門組織整體辦理參保繳費手續。

在校大學生的參保時間為每年9月1日至10月31日,由其所在高校組織整體辦理參保繳費手續。

學校在為學生辦理參保手續時,代收學生醫療保險費,為其開具專用票據。

城鎮殘疾人參保由市縣區殘疾人聯合會集中組織辦理,參保時間為每年7月1日至10月31日。參保繳費時,須交驗身份證、戶口簿、殘疾證等有效證件,并提交復印件,同時填寫《淮南市城鎮居民醫保參保人員申請表》。

新生兒實行“落地”參保,新生兒監護人應當在新生兒出生60日內,攜帶新生嬰兒出生證明、新生嬰兒戶口簿等憑證到各縣區辦理居民醫保參保繳費手續。參保后可從出生之日起享受城鎮居民醫保待遇,逾期不予辦理。

各縣區各有關單位要結合全民參保登記行動完善參保方式,掌握參保資源,做好參保登記工作,加強與當地衛生計生部門聯系,做到城鎮居民參保信息系統與新農合參保信息系統對接,實現參保數據信息比對,努力做到應保盡保,避免重復參保。

市財政部門負責統一印制居民醫療保險費專用票據,市地稅部門負責將居民醫療保險費專用票據統一發放到各個社區、學校及市殘聯等其他參保責任單位。

5.城鎮居民繳納的醫保費用由地稅部門負責征收,具體按照省地稅局、財政廳、省人社廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯合下發的《關于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)的規定執行。

(四)待遇水平

1.淮南市城鎮居民基本醫療保險不建個人賬戶,是一種以提供住院、普通門診及規定病種門診治療等的社會醫療保險制度。

2.參保人員在定點醫療機構住院治療,每個參保年度內,應自付一定數額起付標準費用。首次起付標準為一級醫院為300元,二級醫院400元,三級醫院600元。本參保年度內第二、三次住院在原有基礎上遞減50元,第四次及以上住院按第三次標準執行。

超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按一、二、三級醫院,基金分別按80%、75%、70%的比例支付。

建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制。城鎮居民連續參保繳費每滿三年其住院的醫療費用基金支付比例提高二個百分點,累加計算最高不超過十個百分點。

3.參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內視為一次住院。先自付500元(不含精神病)起付標準費用,每個病種在規定數額內,按一定比例進行報銷。

4.住院分娩實行定額補助。連續二年(含二年)以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的,在定點醫療機構正常分娩的每次補助300元,剖宮產每次補助500元。產后并發癥住院治療按城鎮居民基本醫療保險住院比例予以報銷。

5.建立普通門診資金統籌和普通門診費用報銷補償制度。

(1)按實際參保居民人數(不含在校大學生),以每人每年50元的標準進行統籌,居民個人不另繳費。

(2)參保居民須到其戶籍所在地或經常居住地的一家定點社區醫療服務機構看普通門診,其費用每次基金按50%給予報銷補償,單次封頂線為30元,單次門診醫療費用控制在60元以內(同一天只限一次)。在一個參保年度內,累計基金最高報銷補償限額為每人每年300元。普通門診報銷補償費用由定點社區醫療服務機構即時與就診病人結算。

(3)普通門診費用實行“總量控制,據實結算,超支分擔”原則,由醫保經辦機構與居民醫保普通門診定點醫療機構按月進行結算。

6.一個醫保結算年度內,每位參保人員符合規定的醫療費用統籌基金最高支付3.5萬元(包括3.5萬元),年度最高報銷限額為每人每年20萬元。商業保險公司起賠額3.5萬元以上-10萬元(含10萬元)商業公司賠付80%,個人自付20%;10萬元以上-20萬元(含20萬元)商業保險公司賠付85%,個人自付15%。

7.大病保險待遇按照《2018年淮南市城鎮居民大病保險實施辦法》規定執行。

8.為解決18周歲以下(含18周歲)城鎮居民和在校學生(包括在校大學生)意外傷害產生的門、急診醫療費用負擔,建立18周歲以下城鎮居民和在校學生意外傷害保險。醫療保險經辦機構作為總投保人,為本市18周歲以下城鎮居民和在校學生集體向通過公開招標確定的商業保險公司投保。

9.確保待遇水平。根據籌資水平提高和基金結余情況,適當提高基金支付比例和最高支付限額,確保城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用基金支付比例穩定在75%左右,住院及門診特殊病的醫療費用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%,城鎮居民醫保政策范圍內基金最高支付限額達到我市城鎮居民年人均可支配收入的6倍以上。

(五)保障周期

城鎮居民基本醫療保險、大病保險保障周期按省規定統一為當年1月1日至12月31日。即2018年參保繳費的人員(不含在校大學生),享受待遇期限為2019年1月1日至2019年12月31日止。市縣區要切實解決好參保居民繳費與待遇享受銜接問題,確保參保居民醫保待遇不受影響。

三、統籌層次

根據《關于實施城鎮居民基本醫療保險市級統籌的意見》(皖人社發〔2009〕48號)和《印發淮南市城鎮居民基本醫療保險市級統籌方案的通知》(淮府辦〔2009〕105號),我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌制度。按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,在全市范圍內實行城鎮居民基本醫療保險基金統收統支,統一覆蓋范圍,統一籌資政策,統一保障待遇,統一目錄管理,統一定點管理,統一基金管理,統一經辦服務流程和醫保信息網絡。

四、醫療保險管理

(一)基金管理與監督

1.城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶存儲,實行收支兩條線管理,單獨建賬,獨立核算,專項用于城鎮居民基本醫療保險。

2.市社會保險經辦機構建立健全內部監管制度,加強基金收支管理,并接受市審計、財政、人社等行政主管部門的監督檢查。

3.設立由政府有關部門、人大代表、政協委員、社區、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織。社會保險經辦機構定期報告城鎮居民基本醫療保險基金收支情況。

(二)付費方式改革

按照深化醫藥衛生體制綜合改革要求,完善支付方式改革。認真組織實施《淮南市城鎮基本醫療保險付費方式改革暫行辦法》(淮府〔2013〕72號),進一步健全基金預決算制度,全面落實醫療保險付費總額控制,并在此基礎上,加快推進和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過支付方式改革,減少基金支出風險和減輕參?;颊哚t療費用負擔。

(三)醫療服務管理

參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定,結合居民醫保實際情況,完善居民醫保醫療服務管理的相關政策,合理確定居民醫保醫療服務范圍;加強和完善醫療服務協議管理,督促協議內容落實,強化對定點醫療機構執行醫保政策行為的考核,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^,對醫保協議機構實行動態的準入退出機制;全面推進醫保智能審核和實時監控建設,提高對醫療服務的監管水平。

五、工作要求

(一)加強組織領導。各縣區要切實提高居民醫保民生工程重要性的認識,切實增強大局觀和責任感,加強組織領導,強化部門配合,做好督查指導,抓好貫徹落實,精心組織實施。

(二)加強基礎工作。進一步做好居民醫保險基礎工作,確定專人負責,按要求做好月度和信息報送工作,進一步暢通省、市、縣(市、區)間信息交流渠道。健全完善參保信息數據庫,準確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態、參保情況和聯系方式等基本數據,并按省、市民生辦要求做好社情民意調查數據報送工作。

(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向,繼續強化居民醫保民生工程宣傳,在充分利用廣播、電視、報紙、網站等宣傳的同時,要充分發揮街道社區、學校、醫療機構、經辦機構等宣傳主陣地的作用,全面宣傳城鎮居民醫保政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實施成效等,提高宣傳的針對性,積極引導廣大居民參保續保,進一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿意度。

以上數據依據網絡及各個官方網站公布資料整理,具體政策以最終文件執行情況為準,具體可工作日咨詢淮南市社保中心。

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