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醫保政策

淮南市人民政府辦公室關于調整淮南市城鎮基本醫療保險部分政策的通知

2023-03-050

各縣、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構,各企事業單位

為進一步提高參保人員待遇水平,完善城鎮基本醫療保險制度,根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《安徽省人民政府關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》(皖政〔2015〕16號)和《關于鞏固完善城鎮居民大病保險制度的意見》(皖人社發〔2016〕1號)等文件精神,結合本市實際,對我市城鎮職工和居民基本醫療保險相關政策作相應調整,經市政府同意,現就有關事項通知如下

一、調整城鎮職工和居民醫保大病保險投保標準和報銷范圍等

(一)增加投保費用。城鎮職工醫?;鸷途用襻t?;鸢磳嶋H參保人數每人每年原11元標準現提高到每人每年30元標準投商業大病保險。

(二)統一起付標準。職工和居民大病保險報銷賠償起付線,皆以市統計部門公布的上年度本市城鎮居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據城鎮居民年人均可支配收入變化作動態調整。2016年度統一調整為26267元(2014年度我市城鎮居民人均可支配收入為26267元)。

(三)擴大報銷范圍。參保職工和居民患大病發生高額醫療費用,經職工醫?;蚓用襻t保按規定支付后,一個保險年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分,由職工大病保險或居民大病保險給予保障。

合規醫療費用職工醫?;蚓用襻t保參保人員在醫保協議醫療機構發生的門診規定病種和住院醫療費用,具體包括城鎮基本醫療保險“三個目錄”內的醫療費用;《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版)(以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用,其中,凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品),以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規的上限。

以下11項不納入大病保險合規醫療費用

(1)城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;

(2)城鎮基本醫療保險起付標準以下個人自付部分;

(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;

(4)因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);

(5)在非醫保協議醫療機構發生的醫療費用;

(6)各類器官、組織移植的器官源和組織源;

(7)《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;

(8)各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用;

(9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價格政策的醫療費用;

(10)美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;

(11)統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫藥費用。

(四)調整大病保險的分段報銷比例

一個保險年度內個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分,大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個目錄”內的自付費用、《藥品目錄》外的合規藥品費用中計算。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規定的醫療費用,由大病保險資金按50%—80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

起付標準以上(元)

分段支付比例

0—20000(含)

50%

20000—100000(含)

60%

100000—200000(含)

70%

200000以上

80%

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用,由大病保險資金按50%的比例支付。

(3)一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員,其起付標準只計算一次。

(五)大學生省級調劑金制度并入大病保險

城鎮居民醫保大病保險的保障對象為所有參加我市居民醫保(含在校大學生)人員?,F行的大學生省級調劑金制度并入城鎮居民大病保險制度。

(六)規范大病保險承辦機構

1.明確承辦機構。按照《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》規定,通過公開招標的方式,選定商業保險機構承辦大病保險業務。由市人社部門醫保經辦機構與中標商業保險機構簽訂大病保險承辦合同,明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫、結算管理、盈虧率等內容。

2.建立資金結余返還和風險分擔機制。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費應實行專賬管理,單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫?;蚓用襻t?;?。因城鎮基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由城鎮基本醫?;鸾o予適當補償;非政策性虧損,全部由商業保險機構承擔。

3.提升管理服務能力。城鎮基本醫療保險經辦機構應準確及時向承辦大病保險商業機構提供參保大病人員信息和補償數據信息,為大病保險理賠服務提供便利條件。大病保險承辦機構要建立專業隊伍,加強專業能力建設,建立具備信息采集、查詢、結算支付、統計分析等功能的大病保險結算信息系統,并與城鎮基本醫療保險、醫保協議醫療機構信息系統聯網對接,實現信息交換和數據共享,實現大病保險在醫保協議醫療機構即時結算。

(七)強化監督管理

1.加強對商業保險公司承辦大病保險的監管。人社部門要建立以服務質量、經辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估;監督商業保險經辦機構依規、及時、合理向醫療機構支付醫療費用和維護參保人員的信息安全,發現違法違約行為及時處理。財政部門要加強基金管理,對使用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法。

2.加強對醫療服務行為和費用的管控。醫療機構要遵循臨床路徑和診療規范,合理檢查、合理用藥、合理治療,建立和完善結算服務流程,完善內部信息管理系統,提高服務質量。人社部門和經辦機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為,保證醫療服務質量。商業保險經辦機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與人社部門密切配合,協同推進按病種付費等支付方式改革,規范醫療行為,控制不合理醫療費用。

3.主動接受社會監督,合理引導預期。人社部門和經辦機構等要將與商業保險機構簽訂合同情況,以及保障對象、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支等情況,以多種形式向社會公開,接受社會監督。做好大病保險宣傳,正確引導社會輿論,合理引導群眾預期。

二、調整意外傷害保險投保和賠付標準

1.投保費用標準為每人每年4元。

2.被保險人在保險期限內,發生意外傷害事故,其門、急診就醫醫療費用,由保險人按90%的報銷比例予以賠付,但在保險期限內每人每年最高賠付限額調整為5000元。其中,被保險人如發生狗、貓傷害,需注射狂犬病疫苗的,每人每次最高支付限額調整為320元。

3.被保險人在保險期限內,發生意外傷害事故,直接導致傷殘的,由保險人負責鑒定,傷殘廢等級符合中國保險監督管理委員會核準備案的殘疾程度與三度燒燙傷給付標準和給付比例的(《殘疾程度與給付比例表》和《三度燒燙傷與給付比例表》),由保險人按傷殘保險金最高額調整為2萬元的標準進行賠付。

4.被保險人在保險期限內,發生意外傷害事故,直接導致死亡的,由保險人一次性賠付傷亡保險金調整為2萬元。被保險人發生猝死,經公安部門出具相關證明的,享受相同待遇。

5.被保險人在保險期限內,因同一意外傷害事故導致傷殘后死亡的,均享受意外傷害保險待遇,但最高賠付限額調整為2萬元。

三、提高城鎮居民醫保住院統籌基金報銷比例五個百分點

超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按社區醫療服務機構、一、二、三級醫院,統籌基金分別按85%、80%、75%、70%的比例支付。

四、提高城鎮居民醫保個人繳費標準

(一)所有城鎮居民醫保參保人員(包括在校大、中、小學生)個人繳費標準統一調整為每人每年120元;

(二)參保人員中凡屬城鎮低保對象其個人繳費標準調整為

1.每人每年60元;

2.城鎮低保對象中的“三無”人員免繳費。

(三)城鎮居民低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費標準調整為每人每年60元。

個人減免部分由市財政承擔。

(四)凡具有城鎮戶籍的殘疾人員均免費屬地參保。個人所免費用由市區財政承擔。

以后年度,財政補助標準、個人籌資標準按國家、省相關政策規定作相應動態調整。

五、調整城鎮基本醫療保險門診規定病種和待遇等

(一)將腦血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎三種慢病增加為城鎮居民醫保門診規定病種;報銷比例均為70%;定額均為2000元。

(二)將市城鎮基本醫療保險所有門診規定病種結算時間調整為即時結算。

(三)取消城鎮居民醫保門診規定病種中精神病的起付標準。

(四)城鎮居民醫保門診規定病種中除腎衰竭透析門診治療報銷比例按原規定執行外,原其他15個病種報銷比例從原60%提高到70%,報銷定額仍為2000元不變。

(五)門診規定病種起付標準職工醫保由每人每年500元調整為每人每年600元(不含精神?。?,居民醫保由每人每年400元調整為每人每年500元(不含精神?。?。

六、將職工醫保急診門診搶救無效死亡產生的醫療費用納入醫保范圍

市參保職工急診搶救門診留觀死亡所產生的門診醫療費用或急診搶救門診留觀后辦理住院手續,且住院后72小時內死亡的,其門診及住院醫療費用視同一次住院,按市城鎮職工基本醫療保險政策規定予以報銷。

七、調整城鎮職工醫保和城鎮居民醫保住院起付標準

職工醫保住院首次起付標準調整為基層衛生醫療服務機構為300元、一級醫院為400元、二級醫院為500元、三級醫院為700元。本結算年度內第二、三次住院在原有基礎上遞減50元,自第四次起(含第四次),免收起付標準費用。

城鎮居民醫保住院首次起付標準調整為基層衛生醫療服務機構為200元、一級醫院為300元、二級醫院為400元、三級醫院為600元。本結算年度內第二、三次住院在原有基礎上遞減50元,自第四次起(含第四次),免收起付標準費用。

本通知第一條、第二條中規定的投保標準、報銷范圍、待遇水平等,自2015年12月1日起施行;第三至七條自2016年6月1日起施行。過去有關規定與本通知規定不一致的,以本通知為準。

2016年5月23日

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